Утв. постановлением Правительства РФ от 17 ноября 2010 г. N 927) 
с изменениями и дополнениями 

                                        УТВЕРЖДАЮ
Начальник Советского управления 
социальной защиты населения 
Администрации города Челябинска
____________ О. Н. Андреева
  (подпись)        
                                      М.П.
	«____»    _____________20 _____ г.

                                  ОТЧЕТ
     опекуна о хранении, об использовании имущества совершеннолетнего
         недееспособного гражданина и управлении этим имуществом
 за отчетный период с "___" ______________ 20__ г. по 31 декабря 20___ г.

 Опекун ________________________________________________________________,
                                 (ф.и.о.)
 проживающий по адресу: _________________________________________________
                                 (почтовый индекс, полный адрес )
 Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
                                             (вид документа)
 серия ________________________________ номер ___________________________
 кем и когда выдан документ _____________________________________________
 Дата рождения _________________ Место рождения _________________________
 Телефоны: домашний __________________ рабочий __________________________
 Место работы, должность ________________________________________________
 Подопечный ____________________________________________________________,
               (ф.и.о. совершеннолетнего недееспособного гражданина)
 проживающий по адресу: _________________________________________________
                               (почтовый индекс, полный адрес)
 Опека установлена ______________________________________________________
                       (наименование органа опеки и попечительства)
 ________________________________________________________________________
            (дата и номер акта органа опеки и попечительства)

1. Сведения об имуществе совершеннолетнего недееспособного гражданина
1.1. Недвижимое имущество
N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения*	Место
нахождения (адрес)	Площадь
(кв. метров)	Сведения о государственной регистрации прав на имущество	
1	2	3	4	5	6	
1.	Земельные участки 
1)
2)					
2.	Жилые дома:
1)
2)					
3.	Квартиры:
1)
2)
3)					
4.	Дачи:
1)
2)					
5.	Гаражи:
1)
2)					
6.	Иное недвижимое имущество:
1)
2)					
____________________________
* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта.
** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие виды.

1.2. Транспортные средства
N
п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения*	Место регистрации	
1	2	3	4	
1.	Автомобили легковые:
1)			
2.	Иные транспортные средства:
1)			
_____________________________
* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта.

1.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях
N п/п	Наименование и адрес кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете** (тыс. рублей)	Процентная ставка по вкладам	
1	2	3	4	5	6	7	

							
_____________________________
* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
** Остаток на счете указывается на конец отчетного периода. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.
1.4. Ценные бумаги
1.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал**
(тыс. рублей)	Доля участия (процентов)	Наименование и дата документа - основания долевого участия***	
1	2	3	4	5	6	

_____________________________
* Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
** Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на конец отчетного периода. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.
*** Указывается основание долевого участия (учредительный договор, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта.

1.4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*	Юридическое лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная стоимость ценной бумаги
(тыс. рублей)	Количество (штук)	Общая стоимость**
(тыс. рублей)	
1	2	3	4	5	6	

_____________________________
* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подпункте 1.4.1.
** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.
     Всего по подпункту 1.4 общая стоимость ценных бумаг,  включая  доли  участия в  коммерческих   организациях,  на  конец  отчетного   периода  составляет   _______________________________________ тыс. рублей
               
2. Сведения о сохранности имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина
N п/п	Вид имущества	Изменение состава имущества*	Примечание**	
1	2	3	4	

				

				
____________________________
* Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты получения средств со счета совершеннолетнего недееспособного гражданина, подтвержденные соответствующими документами.
** Указываются дата и номер акта органа опеки и попечительства, разрешающего произвести действия, изменяющие состав имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

3. Сведения о доходах совершеннолетнего недееспособного гражданина*
N п/п	Вид дохода	Величина дохода
(тыс. рублей)	
			
1.	Алименты		
2.	Пенсия		
3.	Пособия и иные социальные выплаты		
4.	Компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение		
5.	Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью совершеннолетнего недееспособного гражданина, его личному имуществу		
6.	Наследуемые совершеннолетним недееспособным гражданином и подаренные ему денежные средства		
7.	Иные доходы (указать вид дохода)
1)
2)		
8.	Итого		
_____________________________
* В случае если отчет заполняется опекуном - близким родственником, выразившим желание стать опекуном, из числа лиц, указанных в пункте 4.1 Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан", пункты 2 и 3 сведений о доходах совершеннолетнего недееспособного гражданина не заполняются.

4. Сведения о доходах от имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п	Наименование имущества	Место
нахождения
(адрес)	Величина дохода
(тыс. рублей)	Наименование, номер и дата акта об изменении имущественного состояния*	Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет**	
1	2	3	4	5	6	
1.	Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств					
2.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях					
3.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях					
4.	Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)					
5.	Итого					
_____________________________
* Указываются дата и номер акта органа опеки и попечительства, разрешающего реализацию имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина, принятого в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, а также номер и дата договора отчуждения имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина.
** Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный счет, на который поступил доход от имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина.

5. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п	Вид расходов	Сумма расходов за отчетный период (тыс. рублей)	
			
1.	Оплата лечения совершеннолетнего недееспособного гражданина в медицинских организациях:
1)
2)		
2.	Приобретение товаров длительного пользования:
1)
2)		
3.	Ремонт жилого помещения совершеннолетнего недееспособного гражданина:
1)
2)		
4.	Прочие расходы*
1)
2)		
5.	Итого		

_____________________________
* Указываются сведения о произведенных за счет средств подопечного расходах на питание, предметы первой необходимости и прочие мелкие бытовые нужды.

6. Сведения об уплате налогов на имущество совершеннолетнего недееспособного гражданина

N
п/п	Вид налога	Дата уплаты	Наименование, номер и дата платежного документа	
1	2	3	4	

				

К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в подпунктах 1.1 - 1.3, 1.4.1 и 1.4.2, пунктах 2 - 6, на __________ листах.

 Опекун ________________________ _______________________________
               (подпись)              (расшифровка подписи)

"__" ___________________ 20__ г.